Желтуха у новорожденных

Xuanzhou Желтуха

пожелтение кожи и глаз, вызванное гипербилирубинемией (повышением концентрации билирубина в сыворотке крови).

Уровень сывороточного билирубина, необходимый для развития желтухи, зависит от тона кожи и области тела, но обычно желтуха становится заметной на склерах при уровне 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне 4–5 мг/дл (68–86 мкмоль/л). С ростом уровня билирубина желтуха имеет тенденцию распространяться от головы к ногам, проявляясь на пупке при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л) и ногах при уровне около 20 мг/дл (340 мкмоль/л).

У чуть больше половины новорожденных желтуха становится видна в первую неделю жизни.

http://iowabookgal.com/wp-content/themes/twenty/twenty.php Последствия гипербилирубинемии Гипербилирубинемия может быть безопасной и опасной в зависимости от ее причины и степени повышения уровня билирубина.

Некоторые причины желтухи по своей природе опасны независимо от уровня билирубина.

Однако гипербилирубинемия любой этиологии является проблемой при достижении достаточно высокого уровня.

Пороговый уровень для данной проблемы зависит от:

• Возраст
• Степень недоношенности
• Состояния здоровья

Среди здоровых доношенных детей, пороговым обычно считается уровень > 18 мг/дл (> 308 мкмоль/л (мк)); см.

Риск гипербилирубинемии у новорожденных ≥ 35 недель гестации.

Однако младенцы, родившиеся недоношенными, маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы , и/или страдающие каким-либо заболеванием подвержены значительно большему риску.

Несмотря на то, что риск возрастает с повышением гипербилирубинемии, для таких младенцев не существует уровня гипербилирубинемии, который бы считался безопасным; лечение назначается с учетом возраста и клинических факторов.

В настоящее время предложены операционные параметры для применения фототерапии, базирующиеся на гестационном возрасте.

Нейротоксичность
является основным последствием гипербилирубинемии новорожденных.

Острая энцефалопатия может сопровождаться рядом неврологических патологий, включая ДЦП и сенсорно-двигательные нарушения; когнитивные функции, как правило, сохраняются.

Ядерная желтуха является наиболее тяжелой формой нейротоксичности. В настоящее время она редка, но все же существует и ее почти всегда можно предотвратить.

Ядерная желтуха – повреждение мозга, вызванное осаждением неконъюгированного билирубина в базальных ганглиях и ядрах ствола мозга, обусловленное острой или хронической гипербилирубинемией.

Обычно билирубин связывается с сывороточным альбумином, оставаясь во внутрисосудистом пространстве.

Однако билирубин может пересекать гематоэнцефалический барьер и вызывать ядерную желтуху в определенных ситуациях:

• Когда концентрация сывороточного билирубина значительно повышена
• Когда концентрация сывороточного альбумина заметно снижена (например, у недоношенных детей)
• Когда билирубин вытесняется из альбумина конкурентоспособными лигандами

Конкурентные лиганды включают препараты (например, сульфисоксазол, цефтриаксон, ацетилсалициловую кислоту) и свободные жирные кислоты и ионы водорода (например, у недоедающих, зараженных или ацидотичных младенцев с дефицитом питания, септическим состоянием или в состоянии ацидоза).

Причины
Классификация
Есть несколько путей классификации и обсуждения причин гипербилирубинемии. Поскольку преходящая желтуха распространена среди здоровых новорожденных (в отличие от взрослых, у которых желтуха всегда означает расстройство), гипербилирубинемии могут быть классифицированы как физиологические или патологические. Они могут быть разделены по тому, является ли гипербилирубинемия неконъюгированной, конъюгированной или имеют место оба варианта. Она также может быть классифицирована по механизму действия.
Причины
Большинство случаев связано с неконъюгированной гипербилирубинемией. Некоторые из наиболее распространенных причин желтухи новорожденных включают:

• Физиологическую гипербилирубинемию
• Желтуху грудного вскармливания
• Желтуху грудного молока
• Патологическую гипербилирубинемию из-за гемолитической болезни

Дисфункция печени (например, вызванная парентеральным питанием, порождающим холестаз, сепсис новорожденных, неонатальный гепатит) может привести к сопряженной или смешанной гипербилирубинемии.

Физиологическая гипербилирубинемия происходит почти у всех новорожденных. Более короткая неонатальная жизнь эритроцитов увеличивает образование билирубина; дефицитная конъюгация, связанная с дефицитом UGT, снижает выведение; и низкое содержание бактерий в кишечнике в сочетании с повышенным гидролизом конъюгированного билирубина увеличивает энтерогепатическую циркуляцию. Уровень билирубина может подниматься до 18 мг/дл к 3–4 дню жизни (7 дней у азиатских младенцев) и затем снижается.

Желтуха грудного вскармливания развивается у 1/6 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в течение первой недели жизни. Грудное вскармливание повышает печеночную циркуляцию билирубина у некоторых младенцев со сниженным потреблением молока и связанными с ним обезвоживанием или низкой калорийностью питания. Увеличенная энтерогепатическая циркуляция также может возникнуть в результате сниженного содержания кишечных бактерий, которые преобразуют билирубин в невсасываемые метаболиты.

Желтуха грудного молока отличается от желтухи грудного вскармливания. Она развивается после первых 5–7 дней жизни с пиком примерно в 2 недели. Считается, что она обусловлена повышенной концентрацией β-глюкуронидазы в грудном молоке, что приводит к увеличению деконъюгации и реабсорбции билирубина.

Патологическую гипербилирубинемию у доношенных новорожденных диагностируют, если:

• Желтуха проявляется в последний день первой недели жизни или длится > 2 нед
• Общий билирубин сыворотки крови возрастает на > 5 ммоль/л в день
• Общий билирубин сыворотки крови > 18 мг/дл
• Младенцы имеют симптомы или признаки серьезного заболевания.

Некоторые из наиболее распространенных патологических причин:

• Иммунная и неиммунная гемолитическая анемия
• Дефицит G6PD Резорбция гематомы
• Сепсис
• Гипотиреоз

Тревожные симптомы

• Желтуха в первый день жизни
• Общий билирубин сыворотки крови >18 мг/дл
• Скорость подъема общего билирубина сыворотки крови >0,2 мг/дл в час (>3,4 мкмоль/л в час) или >5 ммоль/л в день
• Концентрация конъюгированного билирубина >1 мг/дл (>17 мкмоль/л), если общий билирубин сыворотки крови <5 мг/дл или >20% общего билирубина сыворотки крови (предполагает неонатальный холестаз)
• Желтуха после 2 нед
• Вялость, раздражительность, расстройство дыхания

Интерпретация результатов исследований Оценка должна быть направлена на различение патологической и физиологической желтухи.

Могут помочь физические признаки желтухи новорожденных , но, как правило, измеряются уровни общего и конъюгированного билирубина сыворотки крови.

Желтуха, которая развивается в первые 24–48 ч или сохраняется > 2 нед, скорее всего патологическая. Желтуха, которая не становится очевидной до 2–3 дня, в большей степени соответствует физиологической желтухе грудного вскармливания или грудного молока.

Исключение – недостаточная секреция билирубина под действием метаболических факторов (например, синдром Криглера – Наджар, гипотиреоз, препараты), которая может стать очевидной только через 2–3 дня. В таких случаях билирубин обычно достигает пика в течение первой недели, накапливается в количестве < 5 ммоль/л в день и может оставаться очевидным в течение длительного периода.

Поскольку большинство новорожденных в настоящее время выписывают из больницы или палаты новорожденных в течение 48 ч, во многих случаях гипербилирубинемию обнаруживают только после выписки.

Обследование

Диагноз подозревают на основании цвета младенца и подтверждают измерением билирубина в сыворотке крови. Все чаще используются неинвазивные методы для чрескожного измерения уровня билирубина у детей с хорошей корреляцией с сывороточными измерениями билирубина.

Риск гипербилирубинемии основывается на возрастных уровнях общего билирубина сыворотки крови.

Концентрация билирубина >10 мг/дл (> 170 мкмоль/л) у недоношенных детей или > 18 мг/дл у доношенных новорожденных требует дополнительного обследования, в т.ч. определения гематокрита, мазков крови, ретикулоцитов, постановки прямой пробы Кумбса, определения концентрации общего и прямого билирубина в сыворотке крови, а также группы крови и резус-фактора у младенцев и матери.

Другие тесты, такие как посев крови, мочи и СМЖ для выявления сепсиса и измерения уровней ферментов эритроцитов для обнаружения необычных причин гемолиза, могут быть показаны на основании анамнеза и данных физикального обследования. Такие тесты также могут быть показаны для любого новорожденного с исходным уровнем билирубина > 25 мг/дл (> 428 мкмоль/л).

Лечение

Лечение гипербилирубинемии направленно на основное заболевание. Кроме того, лечение гипербилирубинемии само по себе может быть необходимо.

Физиологическая желтуха обычно не является клинически значимой и проходит в течение 1 нед. Частые кормления смесями могут уменьшить частоту и тяжесть гипербилирубинемии за счет увеличения моторики ЖКТ и частоты стула, тем самым минимизируя печеночную циркуляцию билирубина. Тип смеси не влияет на повышение экскреции билирубина.

Желтуха при грудном вскармливании может быть предотвращена или уменьшена за счет увеличения частоты кормлений. Если уровень билирубина продолжает увеличиваться > 18 мг/дл у доношенного ребенка с ранней желтухой грудного вскармливания, временный переход с грудного молока на смеси может быть целесообразным; фототерапия также может быть показана для более высоких уровней. Прекращение грудного вскармливания необходимо только на 1–2 дня, а мать должна продолжать регулярно сцеживать грудное молоко, так что она сможет возобновить кормление, как только уровень билирубина ребенка начнет снижаться. Мать также должна быть уверена, что гипербилирубинемия не нанесла никакого вреда и что она может безопасно возобновить грудное вскармливание. Не рекомендуется потреблять дополнительную воду или декстрозу, потому что это может нарушить лактацию.

Оптимальное лечение гипербилирубинемии включает в себя:

• Фототерапию
• Обменное переливание

Фототерапия

Это лечение остается стандартом терапии, чаще всего с использованием флуоресцентного белого света. (Голубой свет с длиной волны от 425 до 475 Нм является наиболее эффективным для интенсивной фототерапии.)

Фототерапия – использование света для фотоизомеризации свободного билирубина в формы, которые более растворимы в воде и могут быстро выводиться печенью и почками без глюкуронидации. Она обеспечивает окончательное лечение гипербилирубинемии новорожденных и профилактику возникновения ядерной желтухи.

Для новорожденных, рожденных ≥ 35 недели беременности, фототерапия может применяться по выбору при концентрации свободного билирубина >12 мг/дл (>205,2 мкмоль/л), также она может быть показана, когда концентрация неконъюгированного билирубина >15 мг/дл – 25–48 ч, 18 мг/дл – 49–72 ч и 20 мг/дл >72 ч. Фототерапия не показана при билирубинемии за счет конъюгированного билирубина.

Для новорожденных, родившихся <35 недели беременности, пороговые уровни билирубина для лечения ниже, так как недоношенные дети подвержены значительному риску нейротоксичности. Чем более преждевременно родился младенец, тем ниже пороговый уровень.

Важно!
Поскольку видимая желтуха может исчезнуть за время фототерапии, даже если уровень билирубина в сыворотке крови остается повышенным, цвет кожи нельзя использовать в качестве критерия для оценки тяжести желтухи. Кровь, взятая для определения билирубина, должна быть защищена от яркого света, т.к. билирубин в пробирках для сбора крови может подвергаться быстрому фотоокислению.

Обменное переливание

Этот подход может быстро извлечь билирубин из обращения и показан при тяжелой гипербилирубинемии, которая чаще всего происходит при иммунном гемолизе.

Небольшие количества крови отбирают и заменяют через катетер пупочной вены для удаления частично гемолизированных и покрытых антителами эритроцитов, а также циркулирующих иммуноглобулинов.

Кровь заменяется непокрытыми донорскими эритроцитами, которые не имеют эритроцитных мембранных антигенов, связывающих циркулирующие антитела.

То есть I группа крови используется, если новорожденный чувствителен к антигенам антител, а резус-отрицательная кровь, если новорожденный чувствителен к резус-антигенам.

Так как эритроциты взрослых доноров имеют больше локализаций АВО-антигенов, чем фетальные клетки, типо-специфическое переливание крови усилит гемолиз.

Только неконъюгированная гипербилирубинемия может вызвать ядерную желтуху, так что, если билирубин повышен, уровень неконъюгированного, а не общего билирубина используют для определения потребности в обменном переливании крови.

Специфичные показания для доношеных младенцев:

билирубин в сыворотке крови ≥ 20 мг/дл от 24 до 48 ч или ≥ 25 мг/дл > 48 ч и неудачная фототерапия – для достижения снижения на 1–2 мг/дл (17–34 мкмоль/л (мк)) в течение 4–6 ч после инициирования или при первых клинических признаках ядерной желтухи независимо от уровня билирубина.

Если уровень сывороточного билирубина > 25 мг/дл при первичном обследовании новорожденного, подготовка обменного переливания крови должна быть предпринята в случае, если с помощью интенсивной фототерапии не удается снизить уровень билирубина.

Чаще всего 160 мл/кг (двойной общий объем крови младенца) эритроцитарной массы обменивают в течение 2–4 ч; альтернатива – получение 2 последовательных обменов крови по 80 мл/кг в течение 1–2 ч. При обменном переливании 20 мл крови отбирают и затем немедленно заменяют на 20 мл переливаемой крови. Эту процедуру повторяют, пока не будет произведен обмен полного требуемого объема. Для тяжелобольных или недоношенных детей используют аликвоты по 5–10 мл, чтобы избежать внезапных значительных изменений объема крови.

Цель заключается в снижении уровня билирубина почти на 50%, притом что гипербилирубинемия может восстановиться до приблизительно 60% от предтрансфузионного уровня в течение 1–2 ч. Этот способ также подходит для снижения целевого уровня на 1–2 мг/дл при состояниях, которые повышают риск возникновения ядерной желтухи (например, пост, сепсис, ацидоз).

Обменное переливание крови, возможно, придется повторить, если уровень билирубина остается высоким. Наконец, существуют риски и осложнения процедуры, и успех фототерапии снижает частоту обменного переливания крови.